2004年8月1日上午8时许，上海西郊某轮胎制造公司乘用轮胎厂一磅称工俞某在炼胶车间组切胶岗位上切小胶料时，为贪图方便，违反安全操作规程，用一把钥匙揿住双手按钮设备的右侧按钮，使双手按钮保护设备一直处于半工作状态，当其左手揿按钮时，右手放在橡胶材料上，导致右手被切胶机刀口切去食指一节，中指二节，构成重伤事故。事故的直接原因是俞某违规操作。俞某违反了该企业制订的切胶机安全操作规程，用一把钥匙（代替一只手）揿住双手控制安全装置按钮中的右侧按钮，使该安全装置一直处于半工作状态，最终导致了事故的发生。间接原因：管理不到位。车间、班组管理人员对员工的岗位安全教育、培训还不够深入细致，当发现员工存在违章行为时，未采取有效防范措施，在执行安全生产管理制度上力度不够。事故责任：俞某在操作切胶机时，违反公司有关“单刀切胶机，只准本人双手启动”的安全操作规程，在被发现违规操作时，被指出并要求改正后，仍我行我素，导致了该事故的发生，对此事故应负主要责任。车间生产管理人员的教育培训不到位，在执行安全管理制度上的力度不够，对此事故负部分责任。
    作为机器安全技术工程师，对该公司的事故分析和责任认定，我认为有考虑不周全的地方。这只是看到了表面现象，而没有发觉造成该事故的根本技术“盲区”。同时也对‘一只按钮按下，双手按钮保护设备就一直处于半工作状态’这一说法提出质疑。

    既然是双手按钮保护设备，那麽切胶机设备应该只有在双手按钮同时按下去时，切刀才可以切胶；如果有一只按钮先按下，再按另一只按钮，切刀是不应该切胶的。根据EN574 有关双手设备标准中关于双手按钮设备应用于危险机器的规定，在危险场合，特别是手工送料的机器，冲压设备、带切割刀具的机器等，只有在双手按钮同时按下去时，并且时间差应该不小于0.5s，装置才是有效操作；而且要求，如果时间差超过0.5s, 必须两个手都松开后，才可以再次使用。只有这样，才能确保使操作人员的双手离开危险区域，免受伤害。也只有符合标准要求的双手设备才可以在市场上流通使用，很显然，该设备的双手控制装置不符合标准的安全要求，才是导致切断操作工手指的严重事故的根本原因。在这里，双手按钮作为一种安全装置，必须配套采用安全监控模块（又称安全继电器），组成一个安全的双手控制系统。其工作原理如下：双手按钮的2常开2常闭总共4个信号触点连接到安全监控模块，由安全监控模块对双手按钮的状态进行判断。当且仅当两个按钮在0.5s 内同时按下时，安全监控模块才会有输出，该系统才能够启动机器动作；任何一个触点的故障，均可以被监控判断；当任何一只手离开按钮，安全装置就立刻停止输出，切断动力源，从而实现保护人的目的。任何一只按钮的提前或推迟工作，都不会出现危险。然而有些企业贪图省钱，在双手控制系统中，不购买、安装安全监控模块，只是将按钮盒上的两只按钮的2 个常开串联起来，接到机器控制回路，表面上好像是双手控制，实际上是两个按钮简单的串联，这样很容易就能够被操作人员采用简单的方法“短接”，变成单手操作。另外，一个触点的熔焊接故障，也同样容易使设备单手操作成为可能；如果2个触点出故障，甚至还会导致设备意外动作，伤害操作人员。

    因此，串接起来的两个按钮是不安全的，是不可能实现双手按钮设备的安全功能的，这样做是不允许的，也是非常危险的。两个按钮不是双手按钮。‘一只按钮按下，双手按钮保护设备就一直处于半工作状态’这一说法，是对双手设备的误解，认识上有误区。这种“半工作状态”的说法，误导他人认为一只可以实现半工作，对于双手设备是一种错误说法。
    完全可以说，这个重伤事故是可以避免的。如果该公司的设备符合安全要求，加装有安全监控模块，即使工人这样违规操作，也不会痛失3节手指。但是事故已经发生，后果也无法挽回。这里我不仅为俞某感到惋惜和同情，也为该企业的安全防范技术汗颜。痛定思痛，除了当事人后悔没有按照规定的操作规程使用机器之外，作为生产企业，是否应该总结一下，在加强管理、教育等措施仍有死角、不奏效的情况下，是否该思考思考：在设备安全硬件方面，我们的机器是不是安全的？是不是有必要对现有设备进行改造，提高安全可靠性？以后是否应该购买和使用安全产品和机械？如果每个企事业单位，能够从技术上、从硬件上保证企事业的环境、生产设备、机器都是安全的，在辅助以传统的思想教育、安全培训和加强制度管理，为员工创造更加舒心和安全的工作环境，这样对企业、对员工、对整个社会都是有裨益的。也希望借贵刊的发布，澄清这个错误说法，同时对于该公司完善其设备安全能起到一定作用。